داء ويلسون

موضوع: داء ويلسون 24/1/2011, 12:23 am

(wilson disease)

هو عباره عن خلل جيني لتفاعلات النحاس بالجسم يؤدي الى تجمع كميات كبيره وسامه من النحاس بالجسم ويؤدي الى تجمع النحاس في الاعضاء والانسجه وخصوصا الكبد والمخ والعيون

نسبة الاصابه بالمرض هي واحد الى 30 الف شخص ..

طبعا في التفاعل العادي للنحاس في الجسم يتم الامتصاص عن طريق الامعاء ويذهب الى الكبد وبعدها من الكبد يتحول الى فورم جديد اسمه
ceruplasmin ليستفاد منه..

في مرض ويلسون يبدأالخلل من الكبد و تفشل عملية التحويل الى الفورم الصحيح وبعدها النحاس الخام يبدأ يتجمع بالكبد وهنا تبدأ المشكله

مع سن الخامسه يبدأ النحاس يدخل الدوره الدمويه ويعمل المشاكل الصحيه

مرض وراثي نادر يبدأ بعمر 5 سنوات ويتميز بوجود حلقات نحاسية في قرنية العين
داء ويلسون.. يسبب تكدس للنحاس في الكبد والدماغ والكلى و قد يؤدي إلى تلفها!!

سبب هذا المرض الرئيسي غير معروف «عادة تتكدس مادة النحاس في الكبد إلى الحد الذي يتجاوز استيعابه فيضر النحاس حينها ليلحق الضرر بأعضاء الجسم المتعددة وبصورة خاصة الدماغ والكليتين، كما يتكدس في قرنية العين ويكون مرئيا فيها على شكل حلقات تسمى حلقات قيصر فليشه. ويفترض ان الآلية المستبطنة للأذية الكبدية في داء ويلسون أذية مؤكسدة لمتقدرات الخلية الكبدية التي تشكل العضيات الهدفية في السمية المحدثة بالنحاس، وما يطلق العنان لحدوث التبدلات الوظيفية فرط الحمل بالنحاس في المتقدرة

ونتيجة للتقنيات الحديثة اكتشف جين داء ويلسون الشاذة على الصبغي 13 وتمكنت دراسات الارتباط من تحديد موقع ذلك المرض على الصبغي 13 في )ّ41-ّ12( وترمز هذه الجين لمركبات بنيوية للحمض الأميني متماشية مع الدور المطلوب لنقل النحاس.

قد تبدأ أعراض المرض مبكراً وقد تترافق الطفرات الأبسط شدة مع أعراض عصبية أو مرض كبدي حتى عمر يصل إلى 50 سنة.

يحتوي كبد الجنين والوليد في الحالة الطبيعية على تراكيز مرتفعة نسبياً من البروتين الرابط للنحاس والغني بالكبريت ومن النحاس، وتكون مستويات النحاس والسبرولو بلاسمين متدنياً نسبياً. وتصل الآليات المسؤولة عن استباب وضع النحاس عند الأطفال الأكبر سناً إلى نضجها بعمر السنتين.

وقد يتم التعبير عن الخلية الويلسونية بعد هذا الوقت.. لكن مرض ويلسون لا يتظاهر سريرياً إلا بعد عمر ال 5 سنوات.

ويترافق تبدل انجبال النحاس ضمن البروتينات الكبدية كالسيرولوبلاسمين مع تكدس منتشر للنحاس في العصارة الخلوية التابعة للخلايا الكبدية.

وفي مرحلة لاحقة عندما يصبح الحمل بالنحاس في الكبد مفرطاً يتم توزيعه في الأنسجة الأخرى حيث يكون ساماً لها وكمثبط قوي للحدثيات الانزيمية.

ويقوم النحاس المشرد بتثبيط البيروفات اكسيداز في الدماغ وفي الأغشية مما يؤدي إلى نقص محتوى الأنسجة

التشخيص الكيمائي للمرض يكون عندما
1-يقل تركيزالceruplasmin بالدم
2-زياده النحاس الخام بالكبد
3-زيادة الافراز البولي من النحاس الخام

اهم الاعرض الاكلينيكيه(المشاهده)
1-التهاب كبدي حاد او مزمن
2-اعراض مشابهه لأعراض مرض باركنسون
3- علامه مهمه بالعين اسمهاkayser-fleisher ring

العلاج
يعطى المريض ماده تعمل ربط للنحاس او تتحد معاه وتعطل مفعوله السام
ومنهاd-penicillammine
داء ويلسون (داء التنكس الكبدي العدسي Wilson’s Disease (HepatoLenticular Degeneration

التعريف والوبائيات :
ـ هو مرض وراثي جسمي مقهور (وهذا ما يميز الأمراض الاستقلابية كلها).
ـ الخلل الوراثي فيه هو طفرة في المورثة المشفرة للخميرة الناقلة للنحاس على مستوى جهاز غولجي copper transporting p-Type ATPase والتي رمزها ATP7P .
ـ تتوضع هذه المورثة على الذراع الطويل للصبغي 13 ضمن الخلية الكبدية.
ـ هناك أكثر من 250 طفرة مختلفة لداء ويلسون ، لذلك يعد تحليل الطفرات غير عملي في تشخيص المرض .

ـ لداء ويلسون امتداد عالمي1 ، لكن بما أنه وراثي المنشأ فمن الطبيعي أن يكون منتشراً ضمن شعوب أكثر من الأخرى ، فهو منتشر ضمن :
العرب ـ اليهود (من أوروبا الشرقية) ـ الأرمن ـ الطليان ـ اليابانيين والصينيين ـ والهنود.

الآلية:
فيزيولوجيا استقلاب النحاس في الجسم:
في الشخص الطبيعي: يبلغ مجموع المتناول اليومي من النحاس 4 ملغ: يتم امتصاص 2 ملغ ويطرح الباقي مع البراز. تذهب الكمية الممتصة إلى الكبد الذي يقوم يومياً وبآلية معقدة بطرح 2 ملغ من النحاس.
إذاً: التوازن اليومي للنحاس في الجسم هو صفر .

الفيزيولوجيا الطبيعية للنحاس تتضمن :
1- امتصاص النحاس المأكول ( 2-5 مغ\باليوم ) .
2- النقل البلاسمي للنحاس الممتص ( والذي يكون بشكل معقد مع اللألبومين ) .
3- اقتناص الخلية الكبدية للنحاس متبوعةً بـدمجه بغلوبولين ألفا2 ينتجه الكبد يسمى APO ceruloplasmin (أبو سيرولوبلازمين) ويقوم هذا البروتين بربط النحاس مشكلاً السيرولوبلازمين .
4- إفراز السيرولوبلاسمين إلى البلاسما حيث يشكل حوالي 95% من نحاس البلاسما .
5- الاقتناص الكبدي للسيرولوبلاسمين الكهل وتحطيمه أنزيمياً وإفراز النحاس الحر في الصفراء .

في مريض ويلسون:
يقع الخلل في هذا المرض على مستوى طرح الكبد للنحاس ضمن الصفراء ، حيث لا يستطيع الكبد طرح أكثر من 0.2-0.4 ملغ من النحاس ضمن الصفراء ، والباقي يتراكم في الكبد (وفي أنسجة أخرى في مراحل متقدمة) أي يصبح التوازن اليومي للنحاس إيجابياً.
كما تصاب أيضاً عملية تشكيل السيرولوبلازمين بخلل في داء ويلسن يؤدي إلى نقص في اصطناع سيرولوبلازمين المصل.

النتيجة: وجود مورثة ويلسن لدى شخص تعني:
أ ـ نقص في الإطراح الصفراوي للنحاس.
ب ـ نقص في اصطناع السيروبلازمين.

التظاهرات السريرية :
التفاصيل ?:
ـ بسبب نقص الإطراح الصفراوي للنحاس فإنه يتراكم في الكبد مسبباً أذيةً خلوية تخرب الخلية الكبدية مما يسبب تظاهرات كبدية تبدو بعدة أشكال تتراوح بين:
• شكل لا عرضي. • التهاب كبد حاد. • التهاب كبد مزمن. • تشمع كبد(حيث لا يكشف المرض أحياناً حتى مرحلة التشمع).
ـ بعد تخرب الخلية الكبدية فإن النحاس المتراكم فيها سيمر إلى مجرى الدم ليترسب في أعضاء أخرى :
على رأسها العين (تظاهرات عينية) ـ الجهاز العصبي (تظاهرات عصبية) ــ كريات الدم الحمراء (تظاهرات دموية) ـ الأنابيب الكلوية (تظاهرات كلوية) ــوفي العظام (تظاهرات عظمية)
مسبباً التظاهرات السريرية الأخرى المميزة لهذا الداء والتي غالباً ما تظهر في عمر 5-30 سنة (بعمر الشباب) لكن حالياً أصبحت بين 3-45 سنة1 .
وهذه التظاهرات متنوعة بحسب عمر المريض ، فمثلاً :
* لدى الأطفال تكون التظاهرات الكبدية هي المسيطرة (فلم نصل للمرحلة التي يغزو فيها النحاس مجرى الدم ليترسب في الأعضاء الأخرى) .
* كلما تقدم المريض بالعمر تظهر الأعراض العصبية.
أهم التظاهرات بشكل عام : كبدية/ عصبية/ عينية.

يصيب داء ويلسن أي جهاز لكن الشائع:
1 ـ التظاهرات الكبدية: (وهي أساسية لا نشخص الداء بغيابها)
ـ تختلف حسب عمر المريض ، مثلاً: بعد أن يولد الطفل مصاباً بالداء يحتاج إلى فترة (يتم خلالها ترسب النحاس) كي يظهر التهاب الكبد ، أيضاً التشمع الكبدي إن حصل ، فلن يحصل في المراحل الأولى وإنما يحتاج وقتاً كي يظهر وبالتالي لا نلاحظ التشمع إلا في الأعمار المتقدمة نسبياً.
ـ ما يمكن مشاهدته من تظاهرات كبدية لدى مرضى داء ويلسون:
أ ـ قصور الكبد الحاد:
? ـ يلاحظ عند الأطفال.
? ـ سببه ترسب النحاس في خلايا الكبد وبالتالي انحلالها وتخربها .
? ـ لا ترتفع هنا خمائر الكبد كثيراً على عكس إصابة الكبد الفيروسية (هامة) .
? ـ لا يستجيب للعلاج الطبي بل يحتاج إلى زرع كبد.
? ـ يترافق بانحلال دموي.
ب ـ التهاب كبد مزمن:
? ـ يشاهد بعمر 10-30 سنة (لأنه يحتاج وقتاً ليظهر).
? ـ يترافق بنوب انحلال دموي (بسبب تخرب الكريات الحمر الناجم عن ترسب النحاس فيها) ، علاماته ارتفاع الشبكيات وارتفاع خميرة LDH مما يؤهب للحصيات الصفراوية.
جـ ـ تشمع كبد: قد لا يشخّص الداء إلا بعد وصول المريض لمرحلة التشمع.
د ـ التهاب كبد صاعق: خاصة في الأعمار الصغيرة.
هـ ـ شكل لا عرضي:
ـ قد يكشف صدفة أثناء التبرع بالدم حيث نلاحظ ارتفاع ناقلات الأمين (AST) ، أو عند مسح أشقاء المصابين
حيث نجدهم مصابين بالداء لكن دون أعراض.
النتيجة: نفكر بداء ويلسن بشكل خاص في: (لا نسمح بالخطأ هنا أبداً)
1 ـ مريض صغير بالسن (5-30 سنة) مصاب بمرض كبدي مزمن خاصة بوجود قصة عائلية للتشمع.
2 ـ وجود مرض كبدي مترافق مع انحلال دموي.
ملاحظة: لا يمكن تشخيص إصابة عصبية بغياب الإصابة الكبدية في داء ويلسن.
ملاحظة: أي إصابة كبدية غير واضحة في عمر صغير تستدعي التحري عن داء ويلسن.

2 ـ التظاهرات العينية:
ـ حيث لا يشتكي المريض من عرض عيني صريح وإنما نشاهد بالفحص العيني ما يسمى حلقة كايزر- فلايشر Kayser-Fleicher ring وهي عبارة عن ترسب النحاس بشكل حلقة ذات لون بني مخضر في محيط القزحية.
ـ نادراً ما تشاهد بالعين المجردة بل تحتاج إلى فحص بالمصباح الشقي وبأيدي خبيرة.
ـ تشاهد عادة مع التظاهرات العصبية - دائماً - (وهذا ليس له علاقة بالأعصاب).
ـ تعد مميزة جداً لداء ويلسن إلا أنها قد تشاهد في بعض الآفات الأخرى مثل التشمع الصفراوي والركودة الصفراوية المزمنة.
ـ هناك تظاهرةٌ عينية نادرة جداً هي ترسب النحاس في غشاء ديسيميه Descemet membrane .

3 ـ التظاهرات العصبية النفسية :
ـ سببها ترسب النحاس في النوى القاعدية مما يسبب ظهور الأعراض خارج الهرمية مثل:
الرجفان الباركنسوني ـ الصلابة ـ اضطرابات المشي والكلام .
ـ كذلك يمكن لها أن تتظاهر نفسياً بعدة مظاهر: من تغيرات الشخصية مروراً بالبارانويا وانتهاء بتدني الأداء المدرسي (إذا تظاهرت لدى الطفل وهو شيء نادر جداً) ، فهي تظهر عادة في العقد الثاني أو الثالث من العمر لكن يمكن وبحالات نادرة أن تظهر في أعمار صغيرة (بظهورها عند الطفل سيكون في نهاية المرحلة الابتدائية وبداية الإعدادية) .
النتيجة: كلما تقدم الإنسان بالعمر تزداد نسبة الإصابة العصبية.
ـ تترافق عادة مع وجود أذية كبدية (سواء كانت عرضية أو لا).
ـ وهي مهمة للغاية لأن التشخيص الباكر للداء وعلاجه يساهم في تراجع معظم (وليس كل) هذه التظاهرات العصبية.

4 ـ التظاهرات الكلوية:
ـ إصابة الأنابيب القريبة وما ينتج عن ذلك من : بيلة حموض أمينية ـ بيلة سكرية ـ بيلة فوسفاتية ـ بيلة حمض البول.
ـ إصابة الأنابيب البعيدة وما ينتج عن ذلك من : حماض أنبوبي بعيد ، وبالتالي تشكل حصيات بولية.

5 ـ التظاهرات الدموية:
ـ على شكل نوب انحلال دموية عند ترسب النحاس في الكريات الحمر ، وتكرار نوب الانحلال يؤهب لتشكل حصيات صفراوية.
ـ ما يزيد الإنذار سوءاً ليس نوب انحلال الدم وإنما قصور الكبد فكلما زادت أذية الكبد كلما كانت شدة الانحلال أكبر.

6 ـ التظاهرات العظمية الهيكلية:
ـ ليست وصفية.
ـ قد نشاهد ترقق عظام (نقص تمعدن) ، وقد يظهر التهاب مفاصل تنكسي باكر يتميز بأنه معند على العلاج (على الستيروئيدات) على خلاف التظاهرات الأخرى.

التشريح المرضي لداء ويلسون:
لا يوجد علامات مميزة بالمجهر الضوئي ، وخزعة الكبد ليست نوعية على الإطلاق ولا تفيد إلّا في تحديد مرحلة المرض وتكون متوافقة مع حالة الكبد فقد نرى (وحسب حالة المريض): تليف بابي ـ تشحم كبدي ـ نخر خلوي ـ تشمع.
الفحوص المخبرية:
? نقص سيرولوبلازمين المصل.
? نقص نحاس المصل: لأنه يترسب في الكبد (أو في الأعضاء الأخرى) ، ولكن في نوب الانحلال فإن الخلايا التي يترسب فيها النحاس تنحل لينطلق النحاس إلى الدوران وبالتالي هنا فقط يرتفع نحاس المصل .
? يزداد إطراح النحاس في بول 24 ساعة.
? ترتفع ناقلات الأمين بحيث تكون (SGOT) AST > (SGPT) ALT: في التهابات الكبد وأذياته ترتفع خمائره بحيث يكون ALT أكثر من AST إلا أنه في التهاب الكبد الكحولي وداء ويلسون يكون ALT أقل من AST ، لأن الأذية بمستوى المتقدرات .

? عيار نسبة النحاس في خزعة كبد: أهم فحص في تشخيص داء ويلسون: (الفحوص الثلاثة السابقة موجهة إلا أن هذا المعيار مؤكد) ، وهو ما يطلق عليه المعيار الذهبي للتشخيص Gold standard .
فإذا بلغت نسبة النحاس في خزعة كبد أكثر من 250 مكغ/غ من الوزن الجاف للخزعة كان تشخيص داء ويلسون حتمياً (حتى لو غابت باقي المعايير السريرية والمخبرية) .
نلجأ لهذا الإجراء في حال كانت الفحوص السريرية والمخبرية الأخرى ليست وصفية تماماً لداء ويلسون ولكننا ما زلنا نشك بهذا الداء وهذا الفحص غير متوفر لدينا طبعاً.
تشخيص داء ويلسون:
أولاً عند المريض : في حال كانت الصورة السريرية موحية بداء ويلسون كأن يأتي مريض صغير السن مع إصابة كبدية مثلاً وأردنا التأكد من التشخيص فإننا نلجأ إلى الخطوات التالية بالترتيب:
1 ـ فحص عيني بالمصباح الشقي بحثاً عن حلقة كايزر فلايشر (ما دامت شبه واسمة لداء ويلسون).
2 ـ فحوص مخبرية: وهي التي ذكرنا منذ قليل (سيرولوبلازمين المصل، نحاس المصل، نحاس بول 24 ساعة مع خمائر الكبد).
3 ـ إذا كانت المعايير السابقة وصفية لداء ويلسون فإننا نؤكد التشخيص ، وأما إذا لم تكن كذلك ولا زلنا نشك بالداء فإننا نجري الفحص الأخير ، والذي يملك حساسية ونوعية 100% وهو خزعة كبد مع عيار كمي للنحاس فيها.
4 ـ وكما قلنا أن داء ويلسون وراثي مقهور فهو يمكن أن يظهر لدى أشقاء المريض لذلك يجب أن نتحرى عن هذا الداء عندهم وعند كل أقرباء الدرجة الأولى (وهذا الإجراء ضروريٌ لأي مرض وراثي).
ملاحظة: على الرغم من أن داء ويلسن وراثي لكن يمكن علاجه بشكل فعال شريطة كشفه بشكل باكر.
ثانياً ، مسح أشقاء المريض:
يتم بنفس خطوات فحص المريض :
• فحص سريري كامل. • فحص عيني بالمصباح الشقي. • اختبارات وظائف الكبد.
• باقي الفحوص المخبرية : نحاس المصل ، سيرولوبلازمين المصل ، نحاس بول 24 ساعة.
• إذا وجدنا أي خلل في هذه الفحوص السابقة فيجب علينا الإجابة على السؤال التالي: هل الشخص (شقيق المريض) مصاب أيضاً بالداء؟ أي هل يحمل هو أيضاً مورثة الداء؟
وللإجابة نجري عيار كمي للنحاس في خزعة الكبد، فإذا كان عيار النحاس في الخزعة وصفياً لويلسون نضع الشخص على العلاج، وإن لم يكن كذلك نكون قد جنبنا إعطاء الشخص دواءً طيلة حياته ، ونعيد الفحوص بعد 2-3 سنوات.
ملاحظة: في حال تحديد نوع المورثة عند المريض يمكن تحري هذه المورثة عند شقيقه.

ايه رايكم فى المنتدى ؟