مرض الثلاسيميا

موضوع: مرض الثلاسيميا 24/1/2011, 12:50 am

ن الثالاسيميات هي مجموعة متغايرة من الاضطرابات تتصف بوجود اضطراب حين يطرأ على سلسلة أو أكثر من سلاسل الغلوبين السوية ألفا أو بيتا أوغاما المكنة للدم فينقص إنتاجها ويزداد بالمقابل إنتاج سلسلة أخرى. والتالاسيميات بصورة عامة لا تحتوي على خضاب شاذ كالخضاب المنجلي وإنما يكمن الخلل فيها باضطراب توازن إنتاج الخضابات السوية. ومع هذا فقد تطرأ طفرات جينية على بعضها على بعضها فينجم عنها خضابات شاذة نسبياً. إن أهم أنماط الثالاسيميا هي الألفا والبيتا.

--------------------------------------------------------------------------------

الألفا - تالاسيميا

تكثر في جنوب شرق آسيا وتقل آسيا وتقل في مناطق العالم الأخرى وسببها اضطراب جيني يطرأ على سلسلة الغلوبين ألفا في الخضاب السوي . وبما أن الخضاب السوي على ثلاثة أنواع هي الخضاب A ويتألف من بيتا -2-وألفا – 2- والخضاب A2 ويتألف من غاما -2- وألفا -2- والخضاب F والسلسلة ألفا مشتركة مع جميع هذه الخضابات فإن اضطرابها يؤدي إلى نقص في إنتاج هذه الخضابات الثلاثة. والمدى الذي تتثبط فيه جينة ألفا تنجم تالاسيميات مختلفة الأعراض جداً. ووفق شداتها يميز منها أربع مجموعات هي 2 THAL ألفا أو التلاسيميا متوافقة الزيجوت (انظر الجدول المرافق ) أما المجموعة الأولى فلا أعراض فيها ولا فقر دم باستثناء انخفاض MCV ; MCH في حين ينجم فقر دم صغير الكريات ومعتدل الشدة في المجموعة الثانية ، أما داء الخضاب H فيتظاهر بدرجة متغيرة من فقر دم انحلالي معتدل الشدة ويتصف بوجود مشتملات INCLUSIONS من الكريات الحمر التي تنجم عن ترسب الخضاب غير الثابت B4 أما المتلازمات الشديدة متوافقة الزيجوت فيكون الجنين فيها مستسقياً ويموت داخل الرحم أو بالإملاص وإذا ولد حياً فلا تدوم حياته إلا بضع ساعات ويكون مستسقياً ومتوذماً وناقص الوزن مع وجود ضخامة كبد وطحال .

إن سبب تكون الخضاب)H 4B) والخضاب بارت BART هو نشاط سلاسل الغلوبين الأخرى عندما تتثبط أو تفقد سلسلة ألفا. فإذا ازداد نشاط السلسلة بيتا ينجم الخضاب H أي (4B ) وإذا أزداد نشاط السلسلة غاما ينجم الخضاب بارت (Hb-Bart) أما إذا كان تثبط السلسلة ألفا جزئياً فيتكون خضاب لوبور (Hb-Lepore) الذي يتألف من سلاسل ألف سوية متحدة مع أجزاء من سلاسل بيتا ودلتا.

إن تشخيص خلّة الثالاسيميا ألفا ليس بالأمر السهل ولا يتم إلا بدراسة حالة الأسرة الوراثية والدراسات الجينية ولكن يشك بوجودها في حالة وجود كريات حمر صغيرة الحجم وناقصة الصباغ ولم تكن ناجمة عن عوز الحديد أو خلة الثالاسيميا بيتا .

--------------------------------------------------------------------------------

البيتا - ثالاسيميا

تكثر البيتا –ثالاسيميا في بلادنا وفي حوض البحر الأبيض المتوسط على خلاف الألفا –ثالاسيميا التي تكثر في شرق آسيا. وسببها هو الخلل الجيني الذي يصيب سلسلة الغلوبين بيتا فينقص إنتاج الخضاب A ويزداد للمعاوضة إنتاج السلسلتين دلتا وغاما وبالتالي يزداد الخضاب 2A و F وللتالاسيميا أنواع كثيرة وما يهمنا منها هو البيتا ثالاسيميا لكثرة انتشارها في بلادنا، لذلك عندما نذكر كلمة ثالالسيميا من الآن فصاعداً نقصد فيها البيتا ثالاسيميا. وهي على نوعين أساسيين، متغايرة الزيجوت ومتوافقة الزيجوت.

--------------------------------------------------------------------------------

الثالاسيميا بيتا الكبرى

وتسمى الثالاسيميا متوافقة الزيجوت أو فقر دم كولي ومنها تفقد جينتا البيتا ولا يتكون من سلسلتيهما شيء من الخضاب A وإذا تكون مقدار منه فهو قليل ولا يعبأ به.

إن المقدار الزائد من الغلوبين ألفا الذي يتولد معارضة لسلسلة بيتا ينتهي بالترسب داخل الكريات الحمر فيتأثر تولد الجملة الحمراء من جهة ويقصر عمر الكريات الحمر من جهة ثانية. وتكون الدم اللافعال الناجم يسبب اتساعا شديداً في مسافات نقي العظام الطويلة وفي الجمجمة وفي عظام الوجه إلى جانب ما يولده الدم من أعضاء خارج النقي كالكبد والطحال. والتغيرات العظمية في الجمجمة يعطي منظر الشعر الواقف واتساع كهوف نسيج النقي ومسافاته في العظام الطويلة والصغيرة يظهر قشر السمحاق رقيقاً وقليل الكثافة. ثم يتلو ذلك تخلف النمو وتأخر البلوغ فيبدو الطفل صغير الحجم وأقل سناً من أقرانه الأصحاء، وإن عاش إلى سن البلوغ فهو قاصر تناسلياً. وبما أن الطحال يقوم بدور رئيس في حجز الكريات الحمر المشوهة ويخربها فإنه يتضخم تدريجياً ويمتد إلى الأسفل وقد يصل إلى الحفرة الحرقفية اليسرى ويضغط على الأعضاء المجاورة فتظهر أعراضها.

-الموجودات الدموية:

تبدو في اللطاخة الدموية كريات حمر صغيرة الحجم جداً وأخرى كبيرة وثالثة هدفية ورابعة مجزأة وخامسة منوّاة وبأعداد كبيرة وتكون نسبة الشبكيات عالية وعدد الكريات البيض مرتفعاً. وينقص عدد الكريات الحمر ومقدار الهيماتوكريت والخضاب. ويكون مستوى الخضاب فيمن لم ينقل له دم بين 3-6 غ/100 مل. أما النقي فيكون زائد الخلوية وبالخاصة في الجملة الحمراء لذلك تصبح نسبة الجملة المحببة إلى الجملة الحمراء 2/1 أو 1/1 وقد تنقلب فتصبح 1/2 أو 1/3 بدلاً عن نسبتها السوية 2-5/1. وإذا لوّن الحديد بملوناته الخاصة وجد زائداً. أما الرحلان الكهربائي للخضاب فيظهر ارتفاعا شديداً في الخضاب F 80-90%، وانخفاضا في الخضاب A 0-3% ومقادير متغيرة من الخضاب 2A فقد يكون سوياً أو زائداً قليلاً 2-5%. كان الموت الباكر شائعاً قبل مرور سنتين أو ثلاث سنوات من عمر الطفل ولكن اليوم وبفضل نقل الدم المنظّم صار بالإمكان الحفاظ على مستوى ثابت من الخضاب يتراوح بين 8-10غ/100 مل ونقصت كثيراً نسبة حدوث اضطراب النمو والعظام. إن زيادة امتصاص الحديد المطلقة وزيادة الحديد الناجمة عن نقل الدم إلى مضاعفات مختلفة.

الثالاسيميا بيتا الصغرى

وتسمى سمة أو خلة التالاسيميا

وتسمى أيضاً الثالاسيميا متغايرة الزيجوت أو خلّة الثالاسيميا. وتتصف بنقص إنتاج السلسلة بيتا، لذلك لا تتظاهر فيها الأعراض والعلامات الصاخبة التي وجدناها في الثالاسيميا الكبرى، ومن هنا جاء اسمها الثالاسيميا الصغرى.

-المظاهر السريرة لخلّة الثالاسيميا:

هي وجود فقر دم معتدل الشدة لا يتناسب مع صغر الكريات الحمر بالنسبة إلى الخضاب الذي يتراوح بين 10-12غ/100 مل لذا يكون MCV منخفضاً وغالباً ما يصل إلى 60 فمتو ليتر، لهذا ترى الكريات الحمر والترنسفرين في المصل سوية ويكون بيلوروبين المصل زائداً قليلاً. ورحلان الخضاب يكشف وجود الخضاب A بنسبة عالية تتراوح بين 90-95%، والخضاب 2A يكون زائداً قليلاً بنسبة تتراوح بين 5-7%، أما الخضاب F فيرتفع عند 50% من المرضى بنسبة تتراوح بين 2-10% لذلك فعدم زيادته لا تنفي التشخيص.

هذه هي الصورة السريرية والمخبرية للتالاسيميا الصغرى التي يجب أن تميّزها عن فقر الدم بعوز الحديد الذي يخطئ في تشخيصه كثير من الأطباء ففي فقر الدم بعوز الحديد ينخفض حديد المصل وترتفع جداً السعة الإجمالية الرابطة للحديد، ولا يتضخم الطحال عادة إلا عند قلّة من الناس. قد تشترك خلّة خضاب شاذ مع التالاسيميا الصغرى فتضاف أعراضها إلى المظاهر السريرية السابقة. فإن تواجدت الجينة المنجلية مع التالاسيميا الصغرى، سميت الحالة عندئذ بخلّة التالاسيميا المنجلية.

معالجة الثالاسيميا

نقل الدّم

BLOOD TANSFUSION

أصبح من الواضح في السنين الأخيرة أنّ مرض الثالاسيميا والذي كان يعتبر مرضاً مميتاً، يمكن معالجته بشكل فعال، ويمكن الوصول إلى أفضل النتائج من خلال التمسك الدقيق والمنتظم ببرنامج العلاج مع مراعاة النتائج التي نصل إليها.

وكان البرنامج المشترك الإيطالي أفضل ما أنتج عام 1980 ومسايراً للعلاج المفضل: نقل الدم واستخلاب الحديد، وأكثرها انسجاما لما جاء في مؤتمر البحر الأبيض المتوسط الأول لنقل الدم في التالاسيميا المنعقد في روما كانون الثاني 1984، وعلى كل حال أعيد النظر في البرامج السابقة وأصبح التعامل مع بعض جوانبها فقط، لذلك كان لابد من وضع برنامج علاجي جديد كانت التطورات الأخيرة أقل إثارة من المراحل المبكرة أو بشكل أدق فترة التنفيذ وإعادة تحديد الأفكار ومراقبة التطورات الطبية الجديدة التي أعقبت التطورات الأولى وما زالت مستمرة، لذلك يعتبر هذا البرنامج أكثر ملائمة من سابقيه، على الأقل في بعض جوانبه.

صمم البرنامج في السنوات الأخيرة، لكنه من المؤكد أنه سيصبح عتيق الطراز إضافة إلى كل الحقائق العلمية عرضة للتصحيح والتنقيح خلال مرور الوقت لذلك فبرنامج المعالجة ليس في النية تطبيقه بشكل حازم ولكنه مع ذلك يمثل برنامجاً يمكن العودة إليه خلال المزاولة الروتينية وكمنطلق للدراسة العلمية.

ومن الأهمية بمكان التأكيد على مريض التالاسيميا يحتاج لعناية شاملة. تتألف مجموعة معالجي المرض من طبيب أطفال وأخصائي دمويات وطبيب عام أو أكثر ويمكن أن يكون هناك طبيب نفسي، يطلب من هذه المجموعة التعامل مع جميع المشاكل الطبيّة من المعالجة والتشخيص. أيضاً مع الأمراض الثانوية والمشاكل النفسية للمرض وعائلته.

إن هذا البرنامج المنقح يعتمد على سابقية وبعض الأقسام المأخوذة بشكل كامل من برنامج روما 1984.

أخيراً يعكس هذا البرنامج خبرة واضعيه بالدرجة الأولى.

تطورت قواعد نقل الدم بشكل ملحوظ في العشرين سنة الماضية، فقبل عام 1960 كان نقل الدم بشكل متقطع وعندما ينخفض الخضاب لما دون 6-7 غ/100 مل. اقترح العالم أورسيني دعم الخضاب عندما يكون الأخير فوق 8غ/100 مل. في عام 1968 اقترح العالم بيوميلي نظام الزيادة في نقل الدم حين يكون الهيماتوكيت قبل النقل أكثر من 28% مترافقاً مع خضاب حوالي 9.3غ/100مل .

هذا البرامج والتي تؤدي لسوية خضاب أعلى، مقبولة بشكل عام لأنها تسمح بـ:

1) فعالية فيزيائية طبيعية.

2) تحسن النمو.

3) تخفيف نقص أكسجين الدم المزمن ونقص تصنع نقي العظام الثانوي.

4) تأخير تضخم الطحال وفرط عمله، لأنها تنقص عدد الكريات الحمر التي تحوي السلسلة غاما والتي تترسب في الطحال.

ما تزال العلاقة بين سوية الخضاب المراد الوصول إليها والدم الذي نحتاجه لذلك غير واضحة تماماً.

أبدت عينات من المرضى ذوي زمرة بيتا تالاسيميا علاقة مباشرة لارتفاع سوية خضاب الدم ومقدار الدم المأخوذ ( أنظر المخطط 1).

بينما أبدت عينات أخرى من مرضى بيتا تالاسيميا الحاجة لأخذ دم متواصل لتبقى سوية متوسطة الخضاب بين 9-10غ/100 مل، (أنظر المخطط 2 )، ولو لوحظ عند بعض المرضى وبشكل فردي نقص استهلاك الدم عندما ارتفع متوسط الخضاب من 10.5 إلى 11غ/100 مل . هذه الدلالة غير المتوقعة هي نتيجة لحقيقة أن ارتفاع متوسط مستوى الخضاب يسبب نقص في نقي العظام، وبالتالي فكمية الدم التي يجب أن تعطى لرفع الخضاب عندما يكون مستوى الخضاب عالياً هي أقل من الكمية عندما يكون مستوى الخضاب أقل لدى مريض لا تعطى كميات متزايدة من الدم وبشكل طبيعي نقل المريض من مستوى أقل إلى مستوى أعلى يمكن أن يسبب عدم زيادة استهلاك الدم لعدة أشهر، حتى يحدث نقص في حجم الدم. هذه الملاحظات صحيحة بشكل عام مع بعض الاستثناءات النادرة لبعض الأشخاص الذين استؤصلت أطحلتهم.

عند بعض المرضى غير مستأصلي الطحال ولكن بوجود فرط عمل الطحال يمكن أن يقلل من فوائد زيادة تكرار نقل الدم.

نقل الدم بكثرة له فوائده المتعلقة بدرجة إشباع الجديد لأنه ينقص الامتصاص المعدي المعوي للحديد والذي يتناسب مع درجة نقص تصنع النقي وبشكل عكسي مع مستوى الخضاب، ويعتبر هذا أمر هام ذلك أن الامتصاص المعدي المعوي المفرط للحديد يمكن أن يكون عاملاً مساعداً في إشباع زائد للحديد في التالاسيميا.

على كلٍ يعتبر نسق نقل الدم الموجه للحفاظ على مستوى عالٍ من الخضاب الأكثر فائدة، ومعظم التجارب تؤكد ضرورة معرفة مستوى الخضاب المثالي الذي يجب أن نسعى إليه.

حالياً وبشكل مؤقت نفضل أن يكون الخضاب قبل الدم بين 10.5-11غ/ 100مل .

أولاً – أخذ الدم وتحضيره وتصنيف المرضى

من المفترض أن يكون أطباء الأطفال والفيزيائيون وأطباء الدم والذين يهتمون بهذا البرنامج قبل كل شيء، واعين للمشاكل التي ستعترضهم عند الحصول على نوعية جيدة من الدم، ومن المناسب تكرار توصيات مؤتمر البحر الأبيض المتوسط الأول لمعالجة التالاسيميا بنقل الدم والذي عقد في كانون أول 1984 في روما.

يجب أن يشجع كل جهد من أجل توفير الكميات الضرورية من الدم الطازج والحث على التبرع الطوعي وضمان الاستعمال الأفضل لهذا الدم تجنباً لكل الشوائب.

يمكن إنجاز أول خطوة باتحاد جهود كل من الأطباء والعاملين على نقل الدم، وجمعية المتبرعين، وجمعية المرضى والسلطات الصحية.

تستلزم الخطوة الثانية أن تكون معلومات الأطباء معززة بالاستعمال الدقيق والاقتصادي للدم ومتى يكون من المناسب نقل الدم الذاتي في الجراحة الانتقائية.

تعتبر المعايير الآتية ضرورية من أجل تصنيف المرضى، وتحضير الدم الذي سيعطى للمرضى الذين ينقل لهم الدم بانتظام:

1- يجب تصنيف جميع المرضى حسب المستضدات: Kell,Kidd,RH ونظام Duffyقبل بدء نقل الدم .

2- يجب نقل دم لا يتعارض مع الزمرة RH(D),ABO ويجب مراقبة ظهور أضداد الكريات الحمر .

3- يجب أن يجرى قبل نقل الدم اختبار التوافق وتقضي الأضداد باستعمال 3 عينات من الخلايا تحمل مستضدات مشبوهة، وكذلك فحص الكريات الحمر باختيار LISA المضاد للخضاب بنسبة مصل إلى خلايا 100/1.

4- إذا ظهرت الأضداد يجب تزويد المريض بدم لا يتعارض مع المستضدات المرتبطة وإذا كان بالإمكان أيضاً أن يتوافق مع مستضدات RH, DUFFY SYSTEMS ,KIDD ,KELL والتي يمكن أن تؤدي لمناعة

مماثلة ويجب مراقبة الأضداد باستمرار دون تحديد

5- على مركز نقل الدم أن يحتفظ بوحدات دم من الأنواع النادرة مع بيانات عن المرضى الممنعين، لتأمين معالجة كافية ومضمونة للمرضى.

6- لا تظهر لدى 90% من توائم مرضى الثالاسيميا متماثلي البيضة أضداد الكريات الحمر، وتصبح لدى هؤلاء اختبارات ما قبل نقل الدم غير ضرورية ويكفي نقل دم لا يتعارض مع RH(D) و ABO ويكفيهم اختبار توافق LISA Antiglobulin

7- يفضل إنقاص الكريات البيض وذلك بترشيح الدم لمنع الإختلاطات الحميّة لنقل الدم ولتأمين إمكانيات أفضل لزرع النقي. ونؤكد مرة أخرى أنّ المرضى الذين ينقل لهم الدم بانتظام ولفترة طويلة ولم تظهر لديهم تفاعلات حمية، لا يحتاجون لالدم. مرشح.أما المرضى الذين تظهر لديهم تفاعلات حميّة فيحتاجون لدم مرشح بطرق ترشيح جرّبت كثيراً من قبل العاملين على نقل الدم .

8- يحب التقصي وبكل حرص عن Ag HBs عند المتبرعين للدم ويجب إجراء اختبارات التحي عن علامات الإصابة بالتهاب الكبد بالحمة B ويجب تمنيع غير المصابين به منهم.

9- نظراً للعلاقة الحالية للدم مع الإيدز فمن الأهمية بمكان التقصي عن Anti HTLV III antibodies.

ثانياً – أسلوب نقل الدم

- متى يجب أن نبدأ ؟

- يجب البدء ببرنامج نقل دم منتظم عندما يتم تشخيص التالاسيميا ونمطها صغرى أم كبرى ويكون مستوى الخضاب دون 7 غ/100 مل لمدة أسبوع أو أكثر دون أن يكون هناك عوامل خطورة كالإنتان. ولكن يجب نقل الدم حتى ولو كان الخضاب أعلى من 7غ/100مل عندما يكون هناك نقص نمو ملحوظ وتغيرات شديدة في العظام وتضخم طحال سريع. يجب الانتظار لبضعة أسابيع أو أشهر إذا لم تكن الحالة غير محددة تماماً كأن يكون الخضاب 8غ/100مل لطفل بحالة حسنة سابقاً وذلك حتى تتوضح الصورة. عندما يستمر الخضاب أعلى من 8غ/100مل أو الحالة السريرية حسنة لدى 50% منهم الخضاب وعندها يجب وضع تشخيص التالاسيميا المتوسطة بعين الاعتبار.

أسلوب نقل الدم المفضل:

نفضل الحالة التي يكون فيها مستوى الخضاب قبل نقل الدم أعلى من 10.5-11غ/100مل ، ولا يوجد فرط نشاط طحال أو مستأصل . إذا ظهر واضحاً أنه لا يمكن تطبيق البرنامج بدقة فيفضل منذ البدء أخذ مستويات 10غ/100مل، لأن المقادير الأقل غير المرغوب بها حالياً. يجب ألا يرتفع مستوى الخضاب بعد نقل الدم 16غ/100مل. تسبب المستويات الأعلى من ذلك للخضاب: زيادة في لزوجة الدم، نقص أكسجة النسج، وازدياد خطورة الخثار خاصة إذا كان هناك عوامل خطورة كالإنتان أو الحماض الإستقلابي أو السكري ويؤدي أيضاً لزيادة إستهلاك الدم.

-ما هي كمية الدم التي يجب نقلها ؟

يجب أن يتم نقل الدم حتى الحصول على سوية الخضاب المطلوبة، وبذلك يمكن لـ 2.51مل من الكريات الحمر المكثفة بهيما توكريت 100% أو ما يعادل 6مل من الدم الكامل لكل كغ من وزن الجسم والتي ترفع الخضاب 1غ في كل 100مل.

وبما أن الكريات الحمر المكثفة يكون الهيماتوكريت فيها أقل من 100% فيكون الحساب بدقة كما يلي:

كمية الكريات الحمر بـ مل التي يجب نقلها لكل كغ لرفع الخضاب 1غ لكل 100مل

= 2.51 × 100

هيماتوكريت الكريات الحمر المستعملة

عندما يكون الهيما توكريت للكريات الحمر حوالي 75% فحوالي 3 مل من الدم لكل كغ ضرورية لرفع الخضاب 1غ/100مل.

وما يحدث عادة في التالاسيميا أنّ المستويات الفعلية للخضاب التي نحصل عليها أقل من المتوقع نظرياً، ذلك بسبب زيادة حجم الدم لدى المرضى وفرط تصنع أرومة الكريات الحمر بسبب ازدياد حجم نقي العظام وكذلك ازدياد سعة الطحال.

يمكن الاستفادة من العلاقة بين سوية الخضاب المتوقعة والسوية التي تظهر في حساب ازدياد حجم الدم (أنظر الجدول 1 في القسم الثالث ). خاصة المرضى فوق السنتين من العمر ولكن العودة للحالة الطبيعية باطراد ترتبط باستمرار نقل الدم بدقة

وفي الحقيقة هناك توافق بين الحسابات النظرية لكمية الدم التي يجب نقلها وبين النتائج التي نحصل عليها عندما يثبت المريض على نهج نقل دم منتظم.

يجب الأخذ بعين الاعتبار مطلبين عند اختيار نوعية الدم:

1) الوصول إلى سوية الخضاب المطلوبة.

2) عدم زيادة تحمل الدورة الدموية.

يعتبر من المقبول إعطاء 10-15مل من الدم أو كريات حمر مكثفة لكل كغ من الوزن خلال ساعتين، إن لم يكن هناك إصابة قلبية. يجب في حال وجود قصور قلب أو كان مستوى الخضاب أقل من 5غ/100مل أن لا يتجاوز الدم المعطى 5مل/كغ لمرة واحدة، وبمعدل لا يتجاوز 2مل/ كغ كل ساعة. يجب أن لا تتجاوز مدة نقل الدم الأربع ساعات، تجنباً لتكاثر الجراثيم في وحدة الدم، خاصة في الجو الدافئ ويستحسن إذا لم يمكن تحقيق ذلك، تقسيم كمية الدم إلى قسمين أو أكثر والاحتفاظ بواحدة في الثلاجة.

يجب في حالة وجود خطورة، أن يسبق نقل الدم حقن وريدية من فوروسيميد Furosemide

-1-2 ملغ/كغ، ومن الضروري إعطاء دم طازج للغاية.

- تكرار نقل الدم:

يعتبر من الأفضل تقصير الفترات الزمنية بين نقل الدم والذي يليه، في حال غياب فرط نشاط الطحال والمشاكل المناعية، لأن ذلك سيجعل الحالة أقرب ما تكون من الفيزيولوجية ويترافق مع استهلاك أقل للدم. ولكن تسبب الزيارات المتكررة والمتقاربة للمشفى إزعاجاً على المستوى الاجتماعي والنفسي، لذلك لابد من نهج لا تكون فيه الفواصل الزمنية بين الزيارات لا قصيرة ولا طويلة أي على سبيل المثال 3 مرات أسبوعياً، ويجب أيضاً الأخذ بعين الاعتبار نقص مراكز الدم وبعد المسافة بين بيت المريض والمركز. لا ينطبق هذا الحكم على مرضى القلب والذين يجب أن نتجنب لديهم زيادة العبء على الدورة الدموية، فيفضل هنا كمية قليلة من الدم 1-2 مرة أسبوعياً.

ثالثاً – مضاعفات نقل الدم

يطبق نقل الدم من قبل مختصون في نقل الدم أحياناً، ولكن أحياناً أخرى من قبل أطباء الأطفال أو الداخلية والذين ربما لا يكون لديهم التدريب الكافي للتعامل مع المضاعفات بأفضل الطرق المتبعة.

لذلك نرى أنه من المفيد إجمال بعض الآراء الدارجة حول المضاعفات الممكنة لنقل الدم وكيفية التعامل معها:

- التفاعلات الحادّة الحالّة للدم:

- هناك بعض التفاعلات لنقل الدم، وهي تحدث عادة بسبب نقل دم غير متوافق مع الزمر ABO

ويمكن تجنب ذلك بتصنيف دقيق للمعطين والآخذين والتأكد من صحة أنّ كل وحدة مناسبة للمريض الآخذ المحدد لنقل الدم .

تكون الوقاية المثلى هنا بجعل الدم يتسرب ببطء شديد خلال الخمس عشرة دقيقة الأولى، فإذا تزايدت تفاعلات الانحلال يوقف نقل الدم إذا كانت الكمية التي تم نقلها قليلة.

أعراض نوبة انحلال الدم: هياج، ألم في الصدر أو الظهر، صمل، حمى، غثيان و إقياء. هذه الصورة يمكن أن تختلط بتفاعلات أخرى بسبب وجود أضداد الكريات البيض في دم المريض.

لذلك يجب اعتبار هذا النوع من التفاعلات نوبة انحلالية ويمكن مقاربة الحالة كما يلي:

أ‌) إيقاف نقل الدم، وتبديل وحدة الدم بمصل فيزيولوجي ملحي.

ب‌) التأكد من صحة توافق المعلومات على وحدة الدم وتلك الخاصة بالمريض وإخبار مركز نقل الدم بذلك.

ت‌) خذ عينتين من دم المريض وضع في إحداهما مضاد تخثر و ارسلهما حالاً مع وحدة الدم إلى مركز نقل الدم للتحقيق.

ث‌) في نفس الوقت، يجب تثفيل الدم مع مضاد تخثر، ثم فحص القسم الطافي، وعينة من البول، كل حسب ترتيب ذكره من أجل كشف الخضابية والبيلة الخضابية.

ج‌) ضع عينة من دم وحدة الدم على صفيحة ولونها بملون غرام.

ح‌) رتب قياسات مستوى الهبوتوغلوبين Haptoglobin في عينة الدم المأخوذة من المريض.

كان يعتقد في السابق أن الخضابية والبيلة الخضابية هما المسؤولان عن الأعراض الشديدة والقصور الكلوي الحاد، ولكن من المعروف الآن أن هذه المتلازمة هي بسبب معقدات المستضد-ضد والتي تسهل سلسلة من التفاعلات والتي تقود إلى الصدمة والتخثر المنتشر داخل الأوعية ونقص الضغط الشرياني وتشكل الخثرات، فتجتمع هذه العوامل لتسبب القصور الكلوي، لذلك يجب أن توجه المعالجة إلى الصدمة والـ D.I.C ويفضل نقل المريض إلى وحدة العناية المشددة، وفي كل حال يجب أن تكون طرق معالجة الصدمة و D.I.C في متناول اليد عند المباشرة بنقل الدم وبالتالي تتم المعالجة بدون تأخير، ويفضل الدوبامين كموتر وعائي لأنه يحسن الصبيب الدموي للكلى.

- تأخير تفاعلات انحلال الدم:

يظهر لدى بعض المرضى مضادات الأضداد والذي بدوره يؤدي لتسريع تخريب الكريات الحمر المنقولة، وذلك لا يسبب مشاكل حادة ولكنها تؤدي لزيادة استهلاك الدم.

يشاهد نوع آخر من انحلال الدم لدى المرضى المالكين لمضادات الأضداد بعد نقل الدم. يهبط عيار الأضداد مع الوقت إلى الدرجة التي لا يمكن إثبات وجودها ولكن نقل دم جديد يمكن أن يؤدي لارتفاع الأضداد ولنوبة انحلال الدم. يمكن لكمية وافرة من الدم أن تنحل ، فيجب أن لا تكون هذه الحالة مستثناة.

يمكن لهذه النموذج من تفاعل نقل الدم أن يحدث لدى مرضى التلاسيما المتوسطة الذين كان ينقل لهم الدم سابقاً، ولكن ما يلبثون أن يحتاجون لنقل الدم بعد سنوات، إما لنقص المعاوضة الدموية أو لنقص حاد في الخضاب لأسباب غير معروفة.

مضاعفات نقل الكريات البيض:

تتزايد التفاعلات الحمية خلال سير نقل الدم مترافقاً مع ارتفاع الحرارة لأكثر من درجة مئوية، وذلك بسبب وجود الكريات البيض والصفيحات في الدم المحضر للنقل، إضافة لمضادات الأضداد النوعية الموجودة في مصل المريض. يمكن معالجة هذه الحالة بإيقاف نقل الدم وإعطاء مضادات الحمى أو الستيروئيدات قبل نقل الدم، وكذلك يمكن منع ذلك بإعطاء دم فقير بالكريات البيض.

يمكن للمرحلة الأولى من انحلال الدم أن تفسر بشكل خاطئ كما هي الحال في التفاعلات الحمية بسبب الكريات البيض.

- مضاعفات نقل المصل:

يمكن أن يسبب المصل الذي ينقل كما هو أو كجزء من وحدة الكريات الحمر نوعين من التفاعلات الأرجية:

1) ظهور طفح شروي: يجب عندها إيقاف نقل الدم عندما تتراجع الأعراض ومن المستحسن إعطاء مضاد المهيستامين قبل البدء بنقل الدم للمريض الذي لديه سوابق تفاعلات شروية سريعة. والحل الأمثل لمثل هؤلاء نقل كريات حمر نقية Washed red cells .

2) حدوث صدمة تأقية: تظهر فيها أعراض مميزة: سعال، ألم صدري، هبوط ضغط، غثيان وإقياء، مغص عضلي، إسهال، صدمة ونقص الوعي. تكون المعالجة بإيقاف نقل الدم وإعطاء الأدرينالين.

هذا النوع من التفاعلات يشاهد لدى الأشخاص الذين لا يملكون Ig A والذين يملكون مضادات Ig A.
وتعتمد الوقاية المناسبة هنا على استعمال مستحضرات من معطين لا يملكون Ig A .

تحوي البلاسما سيترات الصوديوم والتي تؤدي إلى انخفاض الكالسيوم وتحوي أيضاً على البتاسيوم والذي يؤدي إلى ارتفاع الكالسيوم ولكن لا يحدث شيء من ذلك خلال معالجة التالاسيميا بالكريات الحمر.

- المضاعفات المرافقة لوجود تجمعات مجهرية أثناء التحضير:

يمكن للدم المخزون لفترة طويلة أن يتشكل فيه تجمعات دقيقة من الكريات البيض والصفيحات، ففي حال نقل الدم يمكن لها أن تتجمع في الدورة الدموية الرئوية وتسبب وذمة رئوية.

يبدي المريض هنا ألم صدري، صمل، حمى، زراق، هبوط ضغط. المعالجة بإيقاف نقل الدم والعمل على تصفية الدم بمصافٍ خاصة للتجمعات الدقيقة.

- نقل الدم الملوث:

من النادر نقل دم ملوث ولكنه يعتبر مضاعفة خطيرة، فالذيفانات الداخلية تسبب حمى عالية، صدمة، بيلة خضابية، تخثر منتشر داخل الأوعية، وقصور كلوي.

تترافق الصدمة مع جلد جاف متفاوت الصباغ، ومن الممكن أن يكون هناك ألم بطني، إسهال، إقياء، آلام متعممة.

يجب أن توجه المعالجة الآنية إلى الصدمة.

يمكن أن يثبت التشخيص بمحضر بملون غرام ووجود الخثرات أو انحلال الدم، خلال تحضير الدم ولكنها لا تنفيه. يجب أن تتضمن المعالجة تطبيق الصادات حتى ولو كان التلوث بالجراثيم قليل التوقع.

- زيادة العبء على الدورة الدموية بسبب زيادة كتلة البلاسما:

يجب ألا يحدث ذلك إذا ما اتبعت التوصيات المذكورة سابقاً حول كمية الدم والكريات الحمراء وسرعة إعطاء الدم.

ويمكن أن يشاهد ذلك عندما لا تتوفر كازات البلاسما، واستعمال البلاسما لمعالجة اضطراب التخثر.

تكون الوقاية بمنع الإعطاء المفرط للبلاسما وإعطاء المدرات مسبقاً.

- سراية الإنتان بنقل الدم:

يعتبر التهاب الكبد أشيع الإنتانات انتقالاً عبر نقل ادم وخاصة بالحمة لا A ولا B، ومن المستحسن في كل حال إعطاء لقاح إلبهاب الكبد بالحمة B للمرضى الذين لم ينقل لهم الدم بعد أو نقل لهم ولكن لا تظهر لديهم دلالات الإصابة بالحمة.B.

ومن العوامل المعدية الأخرى: الحمة المضخمة للخلايا، البرداء، الإفرنجي والإيدز حيث يمكن إن تنقل بالدم.

- أمراض رفض الطعم:

لم توصف مثل هذه الأمراض لدى مرضى التلاسيميا، ولا يحدث كنتيجة لنقل الدم، إلا أنها يمكن أنتحدث في حالة العوز المناعي.

- فرفرية ما بعد نقل الدم:

يمكن أن تحدث فرفرية معممة بعد حوالي 7 أيام من نقل الدم من حين لآخر ويحدث ذلك نتيجة لازدياد أصداد الصفيحات تجاه الصفيحات والتي هي بدورها غير موجودة لدى هؤلاء المرضى.

تسبب معقدات أضداد الصفيحات تخرب الصفيحات، مؤدية إلى قلة صفيحات واسعة.

ولم تمض فترة كبيرة على تحديد هذه الظاهرة لدى مرضى الثلاسيميا.

رابعاً- معالجة أخرى

- نقل الكريات الحمر الفتية:

هناك أثر في الأدب الطبي لمثل هذه المعالجات، ويتفق معظم المؤلفون أنّ التعامل مع هذه الطريقة لها قيمة تجريبية فقط بسبب عدم كفايتها والتكلفة العالية لتحضيرها.

- زرع نقي العظام:

يجد زرع نقي العظام المأخوذة من التوأم المماثل أو شقيق متوافق النسج له مكاناً في معالجة أمراض الدم، ومنها أمراض الأطفال الدموية، ولكن زرع النقي في التالاسيميا لم يبدأ إلا من سنوات قليلة، وبناءً على ذلك فنحن ما زلنا غير متأكدين من الاستطبابات وفترة النتائج، ولكن الآن نستطيع القول أنّ زرع النقي في التلاسيميا تجاوز المرحلة التمهيدية ويمكن اعتباره كأحد المعالجات المختارة لمريض يعتمد على نقل الدم وبوجود توافق تام مع المعطي.

والآن لدينا بعض المعلومات الواضحة حول هذا الموضوع وهي بالتحديد:

1) تكون نتائج زرع النقي أفضل لدى المرضى الأقل من 3 سنوات من العمر والذين نقل إليهم القليل من الدم ولا تظهر عليهم مضاعفات هامة.

2) ظاهرة الرفض النسيجي أقل شيوعاً لدى الأطفال عما هو عليه الحال عند البالغين.

3) تحسين طرق تحضير المريض أدت لخفض حاد في عدد الوفيات. يعتقد مؤلفوا هذا البرنامج أن على الأطباء المسؤولين عن معالجة المرضى إخبار ذويهم وبشكل واضح تماماً عن إمكانيات العلاج والتطورات المتوقعة وما هو المعروف حول زرق النقي.

ومن المطلوب تقصي التصنيف النسيجي للأشقاء عندما تكون العائلة مستعدة عملياً للتبرع بنقي العظام.

- ومن المعالجات الأخرى:

رغم أن الحقائق العملية اقترحت وجود نقص في حمض الفوليك في حال نقل الدم المتكرر المرضى التالاسيميا فليس هناك أسباب ملحة لإعطاء حمض الفوليك لهؤلاء المرضى. وإذا ما أعطي للمرضى الذين ينقل لهم الدم بشكل قليل أو لا ينقل نهائياً، فيمكن أن يحدث لديهم عوز الفولات المرتبطة بسبب الحاجة المتزايدة للفيتامين. يفضل أحياناً الفيتامين E لإبطال التسمم بالحديد ولكن لا يوجد براهين واضحة على قيمة هذا التأثير، ويستبعد أن يكون له تأثيرات ضارة، بل هو مفيد وخاصة عند المرضى الذين لا يستجيبون للأدوية الخالبة.

تقييم المعالجة بنقل الدم

EVALUATING TRANSFUSTION TREATMENT

أكثر المواضع أهمية في المعلومات هي المعدل السنوي لمستوى الخضاب والاستهلاك السنوي للدم، ويمكن تقدير ذلك كمل في المخطط 3 حيث تسمح هذه الأمور بإعطاء تقييم لنقل الدم مع النظر باهتمام وكمعلومات عامة لا ضير في اعتبار متوسط الحاجة السنوية والذي يساوي 300مل/كغ في السنة من الكريات الحمر النقية.

ترسم ملاحظات استهلاك الدم لكل مريض خلال سنة على المنحني المعياري (انظر المخطط 4-آ) أو تقسم على القيمة المتوقعة ويرسم حاصل القسمة كما في المخطط 4-ب.

هذا المثال مفيد جداً ليكفل تحسن مرض لكل مريض.

استئصال الطحال

SPLENECTOMY

يحول نقل الدم المتكرر دو فرط نشاط الطحال على ما يبدو، لذلك فاستئصال الطحال أقل استطباباً الآن عما كان الحال سابقاً. يجب أن يوضع نصب الأعين عاملين اثنين عند إقرار استئصال الطحال:

1) تسبب فرط الطحالية زيادة المتطلبات من الدم وذلك يخلق صعوبات أمام حفظ توازن الحديد لدى المريض.بالإضافة إلى أن نقل الدم المتكرر بكثرة يشكل عبئاً ثقيلاً آخراً على المريض والعائلة، وبشكل عام يستطب استئصال الطحال عندما يزيد استهلاك الدم مرة ونصف عن السوية الطبيعية.

2) ومن جهة أخرى يزيد استئصال الطحال وبشكل هام خطر الانتانات الشديدة، وبغياب الطحال يمكن للتجمعات المجهرية للصفيحات أن تستقر في الدورة الدموية مسببة صمات مجهرية.

لذلك من الأهمية بمكان تقييم استطبابات استئصال الطحال وبكل حرص وتأجيله إذا كان بالإمكان إلى ما بعد السنة الخامسة من العمر. يجب تلقيح الأطفال فوق السنتين من العمر ضد المكورات الرئوية إذا استطب استئصال الطحال .

ويجب حال استئصال الطحال إعطاء بنسلين وقائياً لمدة لا تقل عن السنتين 250ملغ مرتين يومياً. أو ينزاثين بنسلين أمبولة واحدة 20يومياً. أو أمبيسلين 150ملغ يومياً. ويعطى مضاد تجمع الصفيحات بانتظام ، أسبرين ولكن بالجرعات الدنيا بين 1-25 ملغ في اليوم يعتبر كافياً.

ويجب أن يحيط الأطباء المريض وعائلته علماً بأن ارتفاع الحرارة لدى مستأصل الطحال يشير لبدء انتانات شديدة ويجب عندها إعطاء صادات واسعة الطيف تتضمن الأمينو غليكوزيد في الحال وقبل ظهور نتائج الفحوص المخبرية.

ويقترح الآن بدائل عن استئصال الطحال كالاستئصال الجزئي أو تصميم الطحال بهدف إنقاص التدفق الدموي إلى الطحال بالتالي القضاء على فرط نشاطه.

وبذلك نصون مناعة الطحال ضد الإنتانات.

ولكن لم تجرب هذه المناورات كثيراً بعد، فليس من الواضح تماماً متى وأين يجب أن تستخدم.

ايه رايكم فى المنتدى ؟